Japan 以下の設問に回答を入力のうえ、送信ください。当方にて、対象者の概要・手続き要件を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 ※必須項目については必ずご記入ください。 STEP1 まずは申請企業情報をご入力ください 会社名 必須 代表者名 必須 郵便番号 必須 (半角入力、ハイフン不要) 所在地 必須 (番地・ビル名までご記入ください) 電話番号 必須 ご担当者名 必須 受信用メールアドレス 必須 ※こちらのメールアドレスにご入力いただきました情報を自動返信メールにてお送りいたします。 再交付希望証書 必須 健康保険証年金手帳 再交付希望理由 必須 紛失毀損 尚、入力されたメールアドレスに誤りがあると返信ができませんので、今一度、誤りがないかご確認下さい。 送信後、ご入力いただきました情報を自動返信メールにてお送りいたします。複数人が受信するメールアドレスを入力された場合、個人情報を含む自動送信メールが届く可能性がございますので受信用メールアドレスは担当者様のみご利用されているメールアドレスを推奨いたします。 STEP2 次に対象スタッフ情報をご入力ください 氏名 必須 フリガナ 必須 性別 必須 男女 生年月日 必須 年 月 日 郵便番号 必須 (半角入力、ハイフン不要) 住所 必須 (番地・ビル名までご記入ください) 電話番号 必須 健康保険の種類 必須 協会けんぽ国民健康保険組合 健康保険証 記号 任意 健康保険証 番号 任意 被扶養者分の場合 被扶養者氏名 任意 フリガナ 任意 性別 任意 男女 生年月日 任意 年 月 日 基礎年金番号 任意 - 特記事項・その他連絡事項 任意 以上、ご入力ありがとうございます。 当方にて、記載事項を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 プライバシーポリシーをお読みのうえ、同意される場合は下記送信ボタンをクリック下さい。 尚、入力されたメールアドレスに誤りがあると返信ができませんので、今一度、誤りがないかご確認下さい。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。