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氏名

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フリガナ

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性別

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退職日(最終勤務日)

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生年月日

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郵便番号

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(半角入力、ハイフン不要)

退職後住所

必須

(番地・ビル名までご記入ください)

電話番号

必須

退職理由

必須

自己都合その他

※その他の場合は【具体的な理由】をご入力ください

健康保険証回収

必須

回収済紛失回収不能

※回収済の場合、枚数をご入力ください本人 1枚
家族 

離職票希望

必須


※離職票希望の「有」の場合、下記書類を送付してください
①出勤簿(過去13か月分)


②賃金台帳(過去13か月分)


③退職届(願)※提出なければ添付はいりません

特記事項・その他連絡事項

任意

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