Japan 以下の設問に回答を入力のうえ、送信ください。当方にて、対象者の概要・手続き要件を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 ※必須項目については必ずご記入ください。 STEP1 まずは申請企業情報をご入力ください 会社名 必須 担当者様 必須 メールアドレス 必須 電話番号 必須 お問合せ・ご質問事項 任意 尚、入力されたメールアドレスに誤りがあると返信ができませんので、今一度、誤りがないかご確認下さい。 送信後、ご入力いただきました情報を自動返信メールにてお送りいたします。複数人が受信するメールアドレスを入力された場合、個人情報を含む自動送信メールが届く可能性がございますので受信用メールアドレスは担当者様のみご利用されているメールアドレスを推奨いたします。 STEP2 次に退職者情報をご入力ください 氏名 必須 フリガナ 必須 性別 必須 男女 退職日(最終勤務日) 必須 年 月 日 生年月日 必須 年 月 日 郵便番号 必須 （半角入力、ハイフン不要） 退職後住所 必須 （番地・ビル名までご記入ください） 電話番号 必須 退職理由 必須 自己都合による退職有期契約満了による退職コロナに起因した退職会社都合による退職 ※その他の場合は【具体的な理由】をご入力ください 健康保険証回収 必須 回収済紛失回収不能保険未加入 ※回収済の場合、枚数をご入力ください本人 1枚家族 枚 離職票希望 必須 有無 ※離職票希望の「有」の場合、下記書類を送付してください ①出勤簿(過去13か月分) ②賃金台帳(過去13か月分) ③退職届(願)※提出なければ添付はいりません 特記事項・その他連絡事項 任意 以上、ご入力ありがとうございます。 当方にて、記載事項を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 プライバシーポリシーをお読みのうえ、同意される場合は下記送信ボタンをクリック下さい。 尚、入力されたメールアドレスに誤りがあると返信ができませんので、今一度、誤りがないかご確認下さい。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
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