Japan 以下の設問に回答を入力のうえ、送信ください。 当方にて、対象者の概要・手続き要件を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 ※必須項目については必ずご記入ください。 STEP1 まずは申請企業情報をご入力ください ご希望の手続き 必須 労災保険療養給付申請書:@20,000円/回労災保険療養費用請求書:@20,000円/回労災保険休業給付支給申請書:@20,000円/回健康保険傷病手当金支給申請書:@20,000円/回※「新型コロナ感染者申請」を含む健康保険傷病手当金支給申請書(2回目以降):@10,000円/回 会社名 必須 代表者名 必須 郵便番号 必須 (半角入力、ハイフン不要) 所在地 必須 (番地・ビル名までご記入ください) 電話番号 必須 ご担当者名 必須 受信用メールアドレス 必須 ※こちらのメールアドレスにご入力いただきました情報を自動返信メールにてお送りいたします。 労働保険加入状況 必須 加入未加入 社会保険加入状況族 必須 加入未加入 送信後、ご入力いただきました情報を自動返信メールにてお送りいたします。複数人が受信するメールアドレスを入力された場合、個人情報を含む自動送信メールが届く可能性がございますので受信用メールアドレスは担当者様のみご利用されているメールアドレスを推奨いたします。 STEP2 次に対象スタッフ情報をご入力ください 氏名 必須 フリガナ 必須 性別 必須 男女 生年月日 必須 年 月 日 郵便番号 必須 (半角入力、ハイフン不要) 住所 必須 (番地・ビル名までご記入ください) 社会保険加入状況 必須 ---加入未加入 病気けがの発生要因 必須 業務中(通勤中含む)によるもの業務外のもの 病気けがの発生日 必須 年 月 日 ※正確には不明な場合は、およその日付を入力ください 病気けがの発生時刻※業務中発生の場合のみ 任意 発生状況※業務中発生の場合のみ 任意 本件による休業の発生 必須 休業有り休業無し 休業有りの場合、給与支払いの有無 必須 休業日の給与支払い有り休業日の給与支払い無し 特記事項・その他連絡事項 任意 以上、ご入力ありがとうございます。当方にて、記載事項を確認のうえ、折り返しご連絡差し上げます。 プライバシーポリシーをお読みのうえ、同意される場合は下記送信ボタンをクリック下さい。 尚、入力されたメールアドレスに誤りがあると返信ができませんので、今一度、誤りがないかご確認下さい。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。