8.労災・病気やけがによる手続

以下の設問に回答を入力のうえ、送信ください。

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※必須項目については必ずご記入ください。

STEP1 まずは申請企業情報をご入力ください

ご希望の手続き

必須

労災保険療養給付申請書:@20,000円/回労災保険療養費用請求書:@20,000円/回労災保険休業給付支給申請書:@20,000円/回健康保険傷病手当金支給申請書:@20,000円/回康保険傷病手当金支給申請書(2回目以降):@10,000円/回

会社名

必須

代表者名

必須

郵便番号

必須

(半角入力、ハイフン不要)

所在地

必須

(番地・ビル名までご記入ください)

電話番号

必須

ご担当者名

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受信用メールアドレス

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労働保険加入状況

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加入未加入

社会保険加入状況族

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加入未加入

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STEP2 次に対象スタッフ情報をご入力ください

氏名

必須

フリガナ

必須

性別

必須

生年月日

必須

郵便番号

必須

(半角入力、ハイフン不要)

住所

必須

(番地・ビル名までご記入ください)

社会保険加入状況

必須

病気けがの発生要因

必須

業務中(通勤中含む)によるもの業務外のもの

病気けがの発生日

必須



※正確には不明な場合は、およその日付を入力ください

病気けがの発生時刻

必須



※業務中発生の場合のみ

発生状況

必須



※業務中発生の場合のみ

本件による欠勤の発生

必須

欠勤有り欠勤無し

欠勤有りの場合、給与支払いの有無

必須

欠勤日の給与支払い有り欠勤日の給与支払い無し

特記事項・その他連絡事項

任意

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兵庫県 従業員3名

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